אתר מידע לחולים: מחלות לב - הפרעות בקצב הלב, בעריכת פרופ' תרצה פוקס
מחלות לב
ייעוץ רפואי
אקטואליה
חדש באתר

צינטור וירטואלי

"חבר קופת חולים" - שיר סטירי מאת פרופ' דוד מוסקונה

פורומים חדשים

פורום 1:

שאלות ותשובות עם פרופ' פוקס

פורום 2:

פורום חופשי להחלפת רשמים ודעות על מחלות לב, קוצבים, אבלציה והפרעות קצב לב

 

לפרטים נוספים אודות הפורומים...

כדאי לדעת
מה זה אלקטרופיזיולוג?

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
מרפאה וייעוץ רפואי אישי
מרפאה
  • אודות המרפאה
  • כתובת ושעות קבלה
  • ייעוץ רפואי
  • חוות דעת שנייה
  • ייעוץ רפואי טלפוני
  • כיצד להתכונן לביקור במרפאה?
  • קורות חיים
  • ניתוחים והשתלות
  • בית חולים אסף הרופא
  • בתי חולים פרטיים
  • עלות הביקור וביטוח רפואי
  • קופת חולים
  • ביטוח רפואי פרטי
  • בחדשות
  • בעיתונות ובחדשות
  • כללי
  • כיצד לבחור רופא?
  • מדוע חוות דעת שנייה?
  • מה זה "בורדס"?
  • מה זה אלקטרופיזיולוג?
  • קופת חולים הכי טובה
  • מפה והוראות נסיעה
  • איזה קופת חולים היא הכי טובה?

    לאיזה קופה הכי כדאי להשתייך?

    הכותרת שלעיל היא כמובן בבחינת "teaser" שנועדה "לצוד" את עין הקורא. אין תשובה לשאלה שבכותרת וכל אדם חייב לבחון את הדברים מנקודת מבטו ולהתייחס לבחירת הקופה "הנכונה" עבורו בכובד ראש. למעשה יש להתייחס לבחירה זו כמו שאנו מתייחסים לכל דבר שאנו קונים בחיי היום-יום. ההבדל הוא שבמקרה זה המדובר הוא בבריאות שלנו ועל כן הדבר חשוב שבעתיים.

    למרות זאת, רוב הציבור בוחר את הקופה "שלו" באופן שרירותי. הכיצד? לדעתי הסיבה העיקרית לכך היא המורכבות הרבה של "מוצר" בריאות זה, וחוסר היכולת להשוות בין הקופות. לדאבוני, אין ביכולתי במסגרת מצומצמת זאת לתקן מצב זה. אבל, אשתדל לתקן מעט את הדברים.

    מטרת שורות אלה היא להביא לקורא ולהציג בפניו את ההבדלים שבין הקופות מנקודת המבט הצרה שאותה אני מכירה מעבודתי עם המטופלים ועם הקופות. כמובן שאין בשורות אלה כל המלצה על קופה זו או אחרת, אלא להציג בפני הקורא את היתרונות והחסרונות של כל קופה מנקודת הראות של עבודתי כקרדיולוגית ואלקטרופיזיולוגית.

    אני מאמינה שככל שלצרכן תהיה גישה רחבה יותר למידע מסוג זה, כך הוא יוכל לבחור טוב יותר בין הקופות. מטבע הדברים, הצגה השוואתית בין הקופות תביא לתחרות ביניהם. בדרך כלל תחרות זו גוררת שרות טוב יותר לכם, הצרכנים.

    הביטוח המשלים

    קיים הבדל בסיסי בין הביטוחים המשלימים על סוגיהם השונים לבין ביטוח פרטי "אמיתי". למעשה הביטוח המשלים הוא כלל לא ביטוח, אלא תקנון מעורפל המסדיר את התחייבותה של הקופה כלפי המבוטחים. באותיות הקטנות של חוזה ההצטרפות לביטוח המשלים כתוב שהקופות רשאיות לשנות את התקנון בכל עת וללא התראה מראש. משמעות הדבר היא כי הביטוח המשלים יכול להוסיף או להוריד תרופות וניתוחים מסל השרותים הכלולים בביטוח. במציאות אנו רואים שינויים אלה כל הזמן, ומשמעות הדבר היא שעד שאדם לא "ממש זקוק" לפרוצדורה, תרופה או טיפול כלשהוא, הוא לא ידע באם הוא "באמת" מכוסה על ידי הביטוח המשלים לגבי אותה הפרוצדורה. על כן, יש המתייחסים לביטוח המשלים כאל סוג מסויים של "מס בריאות וולונטרי" הנותן לאדם כיסוי מסויים מעבר לזה הניתן על ידי סל הבריאות הממלכתי.

    להלן ההבדלים בין הקופות כפי שהיא משתקפת היום ( שנת 2006) ממבט עולמי הצר כרופאה המטפלת במחלות לב והפרעות קצב לב:

    התייעצות עם רופא מומחה במסגרת הביטוח המשלים

    קופ"ח כללית : על פי הסדר מיוחד, המטופל משלם במשרד רק השתתפות עצמית של 100 ש"ח (עד 3 פעמים בשנה קלנדרית). יתרת התשלום משולם ישירות על ידי הקופה.

    עם זאת: א) הסדר זה קיים רק עם חלק מהרופאים. ישנם רופאים רבים שאינם חלק מהסדר זה וגובים תשלום מלא במשרדם. הקופה נותנת החזר של כ-500 ש"ח.

    קופ"ח מכבי : המטופל משלם מחיר מלא במשרד ומקבל החזר של כ-500 ש"ח מהקופה (עד 3 פעמים בשנה. ה"שנה" בקופה זו משתנה מאדם לאדם ונקבעת על פי תאריך הצטרפותו לקופה).

    קופ"ח מאוחדת : המטופל משלם מחיר מלא במשרד ומקבל החזר של כ-500 ש"ח מהקופה (עד 3 או 4 פעמים בשנה קלנדרית). לקופה זו יש כלל האומר שעל מנת לקבל החזר כספי, המטופל חייב היה להבדק על ידי רופא מומחה של הקופה בשלושת החודשים שלפני הביקור אצל היועץ חיצוני. משמעות כלל זה הוא שבמסגרת קופה זו קשה יותר לקבל החזר כספי בגין ביקורי התייעצות.

    קופ"ח לאומית : המטופל משלם מחיר מלא במשרד ומקבל החזר של כ-500 ש"ח מהקופה (עד 3 או 4 פעמים בשנה קלנדרית).

    הערה : לכל הקופות יש רשימה סלקטיבית ומצומצת של רופאים שבגינם ניתן לקבל החזר. רופאים מסויימים שאינם חלק מהסדר זה הגישו תביעה משפטית כנגד הקופות והנושא נמצא בדיון משפטי. (לפרטים...)

    ניתוחים פרטיים באמצעות הביטוח שמשלים של קופות החולים

    קופ"ח כללית : על פי מדיניות קופת חולים כללית(במכתבם אלי משנת 2005), הקופה מאפשרת רק לרופאי הקופה לעשות ניתוחים פרטיים במסגרת הביטוח המשלים. מטופל הבוחר לעשות ניתוח באופן בפרטי על ידי רופא שאינו עובד הקופה חייב לשלם תשלום מלא. יש החזר כספי מסויים מהקופה, אך לא הצלחנו לקבל פרטים מדוייקים מהקופה לגבי גובה ההחזר. על סמך מה ששמענו, החזר זה עומד על כ-10% מעלות הניתוח.

    קופת חולים מכבי : מבוטח העומד בקריטריונים (רפואיים) מסויימים, זכאי לעשות חלק מהניתוחים ללא טופס התחייבות בבית חולים אסותא (כל שצריך הוא מכתב הפנייה ממני). חלק אחר מהניתוחים ניתן לעשות בבית חולים אסותא עם קבלת טופס התחייבות. לגבי ניתוחים שהביטוח המשלים לא מאשר, ניתן לעשותם באופן פרטי ולקבל החזר כספי מסויים. (לא הצלחנו לקבל פרטים מדוייקים בדבר גובה ההחזר, אך שמענו כי הוא עומד על כ-10% מעלות הפרוצדורה).

    קופ"ח מאוחדת : בגין כל בקשה לטופס התחייבות לפעולה כירורגית, יש לשלם לקופה השתתפות עצמית של 4000 ש"ח. במקרים בהם הקופה לא מאשרת את הניתוח, ניתן לעשותו באופן פרטי תוך קבלת החזר כספי מסויים מהקופה. (לא הצלחנו לקבל פרטים מדוייקים בדבר גובה ההחזר, אך שמענו כי ההחזר עומד על כ-10% מעלות הפרוצדורה ).

    קופ"ח לאומית : עבור ניתוחים המאושרים על ידי הקופה, המבוטח יתבקש לשלם השתתפות עצמית המשתנה מניתוח לניתוח. על אף שאין בידי פרטים מדוייקים, הבנתי היא שהשתתפות עצמית זו היא גבוהה (באופן משמעותי) מזו של קופ"ח מאוחדת. במקרים בהם הקופה לא מאשרת את הניתוח, ניתן לעשותו באופן פרטי תוך קבלת החזר כספי מסויים מהקופה. (לא הצלחנו לקבל פרטים בדבר גובה ההחזר).

    פרוצדורות

    אבלציה : במסגרת קופת חולים מכבי כמעט כל אחד יכול לעשות פעולה זו בבית חולים פרטי (וללא תשלום כלשהוא). בקופ"ח מאוחדת, ניתן לעשות פעולה זו תוך תשלום השתתפות עצמית של 4,000 ש"ח. בקופ"ח לאומית הבנתנו היא כי ההשתתפות העצמית גבוהה יותר. חברי קופ"ח כללית צריכים לשלם את עלות המלאה של הפרוצדורה. הבנתנו היא כי המבוטח יקבל החזר מסויים (העומד על כ-10% מעלות הפרוצדורה).

    השתלת קוצב ודפיברילטור : פעולה זו אינה מוכרת על ידי אף אחת מהקופות, ויש לעשותה באופן פרטי. הבנתי היא כי הקופות נותנות החזר מסויים (כ-3,000 ש"ח).

    חשוב לציין: ברוב הפרוצדורות הנעשות בבית חולים פרטי יש לשלם עבור השהייה בבית החולים ושכר המנתח. בהשתלה, יש מרכיב נוסף וזה הקוצב או הדפיברילטור עצמו (שעלותם כ- $5,000 ו- $20,000 בהתאמה). אדם שעושה פרוצדורות אלה בבית חולים ציבורי מקבל התקנים אלה במסגרת סל הבריאות וללא כל תשלום מצדו. מסתבר, שכאשר אותו אדם רוצה לעשות פרוצדורה זו בבית חולים פרטי, עליו לשלם בעצמו את עלות ההתקן. לא ברור לנו מדוע הקופות אשר מחוייבות לשלם עבור ההתקן במסגרת בית חולים ציבורי מתנערות מאחריותן לשלם עבור התקן זה. עקב כך, במקום שהמטופל ישלם רק את התשלום הדפרינציאלי (ההפרש) עבור האשפוז ושכר הרופא, עליו לשלם גם עבור הקוצב. עלות נוספת זו מייקרת באופן משמעותי את ההשתלה הפרטית, וחבל שכך. ברצוני לעודד את משרד הבריאות לפעול לתיקון המצב הקיים.

    לגבי שאר הפרוצדורות, נא להתקשר למשרד לפרטים.

    הבהרה : בה בשעה שאנו מקווים שהפרטים הרשומים בדף זה (ובכל האתר כולו) מדוייקים ומעודכנים, הקופות משנות את התקנון לעתים קרובות (מדי) ואנחנו לא תמיד מודעים לשינויים. על כן, יש לברר בקופה את הכללים המדוייקים לקבלת החזר כספי לפני קביעת תור במשרדנו.

    חזרה לראש הדף

    ייעוץ רפואי אישי
    בי"ח אסף הרופא:
    (08) 977-9730
    מרפאה פרטית:
    (03) 616-4042

    ביטוח מושלם של שרותי בריאות כללית

    מכבי זהב

    מאוחדת עדיף ומאוחדת שיא

    לאומית לכל ולאומית ועוד

     
     
    איור רפואי - הלב איור רפואי - הלב